ภัยพิบัติท่าอากาศยานเตเนรีเฟ

ภัยพิบัติท่าอากาศยานเตเนริเฟ เกิดขึ้นเมื่อวันที่ 27 มีนาคม ค.ศ. 1977 เมื่อเครื่องบินโดยสารโบอิง 747 ของสายการบินแพนแอมและเคแอลเอ็ม ชนกันบนทางวิ่งของ (ปัจจุบันคือท่าอากาศยานเตเนริเฟนอร์เต) ที่เกาะเตเนริเฟในแคว้นกานาเรียสของสเปน ทำให้มีผู้เสียชีวิต 583 คน นับเป็นอุบัติเหตุทางการบินที่ร้ายแรงที่สุดในประวัติศาสตร์การบิน จากผลของอิทธิพลขององค์กร สภาพแวดล้อม และการกระทำที่ไม่ปลอดภัยที่นำไปสู่หายนะครั้งนี้เป็นตัวอย่างในการทบทวนกระบวนการและกรอบงานสำหรับการสอบสวนหายนะและการป้องกันอุบัติเหตุทางการบิน

ภัยพิบัติท่าอากาศยานเตเนริเฟ
เคแอลเอ็ม เที่ยวบินที่ 4805 · แพนแอม เที่ยวบินที่ 1736

ซากอากาศยานเคแอลเอ็มบนทางวิ่งเครื่องบิน
สรุปอุบัติการณ์
วันที่	27 มีนาคม ค.ศ. 1977
สรุป	ความผิดพลาดของนักบิน การรุกล้ำเข้าไปในทางวิ่ง หมอกลงจัด ความล้มเหลวในการสื่อสารทางหอบังคับการบิน
จุดเกิดเหตุ	(ปัจจุบันคือ ท่าอากาศยานเตเนริเฟนอร์เต) เกาะเตเนริเฟ แคว้นกานาเรียส สเปน 28°28′54″N 16°20′18″W / 28.48165°N 16.3384°W / 28.48165; -16.3384
เสียชีวิต	583 คน
บาดเจ็บ	61 คน
รอดชีวิต	61 คน
อากาศยานลำแรก
ลำที่เกิดเหตุ
ประเภท	โบอิง 747-206B
ชื่ออากาศยาน	Rijn ("แม่น้ำไรน์")
ดําเนินการโดย	เคแอลเอ็ม
หมายเลขเที่ยวบิน IATA	KL4805
หมายเลขเที่ยวบิน ICAO	KLM4805
รหัสเรียก	KLM 4805
ทะเบียน	PH-BUF
ต้นทาง	ท่าอากาศยานอัมสเตอร์ดัมสคิปโฮล อัมสเตอร์ดัม, เนเธอร์แลนด์
ปลายทาง	กรันกานาเรีย, แคว้นกานาเรียส
จำนวนคน	248 คน
ผู้โดยสาร	234 คน
ลูกเรือ	14 คน
เสียชีวิต	248 คน
รอดชีวิต	0
อากาศยานลำที่สอง
ลำที่เกิดเหตุ
ประเภท	โบอิง 747-121
ชื่อ	คลิปเปอร์วิกเตอร์
ดำเนินการโดย	แพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์
หมายเลขเที่ยวบิน IATA	PA1736
หมายเลขเที่ยวบิน ICAO	PAA1736
รหัสเรียก	CLIPPER 1736
ทะเบียน	N736PA
ต้นทาง	ท่าอากาศยานนานาชาติลอสแอนเจลิส ลอสแอนเจลิส, สหรัฐ
จุดพัก	ท่าอากาศยานนานาชาติจอห์น เอฟ. เคนเนดี, นครนิวยอร์ก, สหรัฐ
ปลายทาง	กรันกานาเรีย, แคว้นกานาเรียส
จำนวนคน	396 คน
ผู้โดยสาร	380 คน
ลูกเรือ	16 คน
เสียชีวิต	335 คน
บาดเจ็บ	61 คน
รอดชีวิต	61 คน

เหตุการณ์

จุดเริ่มต้นของเหตุการณ์เกิดจากเหตุขู่วางระเบิดในเวลา 13.05 น. ต่อมาอีก 10 นาที เวลา 13.15 น. เกิดระเบิดที่ท่าอากาศยานกรันกานาเรียตามคำขู่และมีการขู่วางระเบิดลูกที่สอง ทำให้เครื่องบินหลายลำต้องเปลี่ยนมาลงที่ท่าอากาศยานโลสโรเดโอสซึ่งเล็กกว่าแทน ในตอนแรกแพนแอมเที่ยวบิน 1736 ขอต่อรองบินวน แต่เจ้าหน้าที่ท่าอากาศยานกรันกานาเรียไม่อนุญาตและบังคับให้แพนแอมทำการบินลงที่ท่าอากาศยานโลสโรเดโอส เจ้าหน้าที่ของท่าอากาศยานโลสโรเดโอสรายงานว่าตั้งแต่ทำงานวันที่เกิดเหตุเครื่องบินมาลงจำนวนเยอะมากที่สุด เขาจึงต้องทำงานอย่างหนักในการจัดระเบียบเครื่องบินที่มาลงจอดที่นี่ เพื่อรอเวลาที่ท่าอากาศยานกรันกานาเรียจะเปิดใช้อีกครั้ง ระหว่างนั้นกัปตันของสายการบินเคแอลเอ็มได้สั่งให้ลูกเรือนำผู้โดยสารทั้งหมดลงจากเครื่องเพื่อลดความเครียดจากการเดินทาง

เมื่อท่าอากาศยานกรันกานาเรียเปิดใช้อีกครั้ง เจ้าหน้าที่ได้พยายามจัดการทางวิ่งที่มีเครื่องบิน 5 ลำจอดรออยู่ รวมถึงเครื่องบินของสายการบินแพนแอม เที่ยวบินที่ 1736 ที่เดินทางมาจากลอสแอนเจลิสโดยแวะพักที่นิวยอร์ก และเครื่องบินของสายการบินเคแอลเอ็ม เที่ยวบินที่ 4805 ที่เดินทางมาจากอัมสเตอร์ดัม ปรากฏว่ากัปตันของเคแอลเอ็มได้สั่งให้เติมน้ำมันที่ท่าอากาศยานโลสโรเดโลสเดโอสทั้งที่มีน้ำมันเพียงพอสำหรับปลายทางด้วยเหตุผลที่ว่าน้ำมันที่นี่ราคาถูก ส่งผลให้เครื่องบินสายการบินแพนแอมนั้นไม่สามารถเดินทางได้

ในขณะที่เครื่องบินลำอื่น ๆ ได้แทรกระหว่างเครื่องบินเคแอลเอ็มกับรันเวย์ เนื่องจากเครื่องบินลำอื่นเป็นแบบ โบอิง 737 โบอิง 727 ดักลาส ดีซี-8 ซึ่งมีขนาดเล็กกว่าจึงแทรกออกไปได้ กัปตันของสายการบินแพนแอมจึงได้สั่งวิศวกรการบินให้ไปคำนวณระยะทางว่าสามารถแทรกออกไปได้หรือไม่ซึ่งผลการคำนวณโดยใช้เท้าวัดระยะออกมาว่าไม่สามารถแทรกออกไปได้เพราะเครื่องบินมีขนาดใหญ่เท่า ๆ กัน

ระหว่างที่เครื่องบินสายการบินเคแอลเอ็มกำลังเติมน้ำมัน นักบินของสายการบินแพนแอมได้ถามว่าจะใช้เวลากี่นาที ซึ่งนักบินของเคแอลเอ็มตอบว่า 45 นาที ส่งผลให้นักบินแพนแอมอารมณ์เสียเป็นอย่างมาก เนื่องจากกัปตันแพนแอมได้สั่งให้ลูกเรือและผู้โดยสารอยู่บนเครื่องบินตลอดเวลา หมอกที่ลงจัดทำให้หอบังคับการบินมองไม่เห็นเครื่องบินทั้งสองลำ อีกทั้งเครื่องบินทั้งสองลำก็ไม่มีเรดาร์ภาคพื้นดิน ทำให้หอบังคับการบินไม่ทราบตำแหน่งและต้องใช้วิธีการสื่อสารแทน การสื่อสารของพวกเขานั้นค่อนข้างกระท่อนกระแท่นเนื่องจากเจ้าหน้าที่จราจรทางอากาศนั้น ออกเสียงตัว R ไม่ชัดและการสื่อสารพร้อม ๆ กัน ส่งผลให้มีคลื่นแทรกระหว่างการสื่อสาร จึงมีการสอบถามกันไปว่าระหว่างคำว่า First กับ Third เพื่อความแน่ใจ

เครื่องบินของสายการบินแพนแอม ได้รับคำสั่งให้เลี้ยวที่ทางวิ่งที่สาม เมื่อพวกเขาไปถึงพวกเขาพบว่าเขาไม่สามารถเข้าทางวิ่งได้ เนื่องจากต้องเลี้ยวหักศอกจึงจำเป็นต้องมีทางวิ่งมากกว่านี้ หากพวกเขาทำตามเครื่องบินจะรุกล้ำเข้าไปในพื้นสนามหญ้าของท่าอากาศยานนักบินจึงตัดสินใจจะไปทางวิ่งที่สี่แทน ในระหว่างกำลังไปทางวิ่งที่สี่ นักบินผู้ช่วยของเครื่องบินเคแอลเอ็มแจ้งหอบังคับการบินด้วยประโยคที่ว่า "We are now at takeoff." (เราพร้อมนำเครื่องขึ้นแล้ว) ซึ่งไม่ค่อยชัดเจนนักในการอนุญาตทำการบิน กล่าวคือเป็นการสื่อสารแบบไม่เป็นทางการซึ่งให้ความหมายค่อนข้างกำกวม ต่อมาวิศวกรการบินได้ท้วงขึ้นมาว่าน่าจะยังไม่ได้รับการอนุญาตทำการบิน ซึ่งกัปตันได้ตอบกลับมาอย่างอารมณ์เสียว่าพวกเขาอนุญาตแล้วและทำการบินขึ้น

เครื่องบินเคแอลเอ็มตัดสินใจนำเครื่องขึ้น ในขณะที่เครื่องบินของแพนแอมยังอยู่บนทางวิ่ง ทำให้เกิดการชนกันและระเบิดเป็นลูกไฟขนาดใหญ่ ผู้โดยสารและลูกเรือบนเครื่องบินเคแอลเอ็มทั้งหมด 248 คนเสียชีวิต ส่วนผู้โดยสารและลูกเรือบนเครื่องบินแพนแอมเสียชีวิต 335 คน บาดเจ็บ 61 คน รวมยอดผู้เสียชีวิตในเหตุการณ์นี้ 583 คน

เหตุการณ์นี้ร้ายแรงที่สุดในประวัติศาสตร์การบินกล่าวคือเครื่องบินน้ำมันเต็มเครื่องผู้โดยสารเต็มเครื่องชนกับเครื่องบินที่มีน้ำมันเหลือเฟือและผู้โดยสารเต็มเครื่องเช่นเดียวกัน

การสอบสวนสาเหตุ

เนื่องจากอุบัติเหตุเกิดขึ้นในดินแดนของสเปน เจ้าหน้าที่จากประเทศสเปนจึงเข้ามาสอบสวนสาเหตุ เหตุการชนเกี่ยวกับเครื่องบินจากสหรัฐอเมริกาและเนเธอร์แลนด์ ทั้งสองประเทศจึงเข้ามาสืบสวนสาเหตุเช่นกัน จากการสืบสวนพบว่าสาเหตุหลักของอุบัติเหตุคือเที่ยวบินเคแอลเอ็มแล่นขึ้นโดยยังไม่ได้รับสัญญาณจากหอบังคับการบิน การสอบสวนระบุว่ากัปตันไม่ได้ตั้งใจแล่นขึ้นโดยไม่อาศัยสัญญาณ แต่เนื่องจากความเข้าใจผิดของลูกเรือเที่ยวบินเคแอลเอ็มและหอบังคับการบิน ทำให้เขาเชื่อว่าเขาได้รับสัญญาณให้แล่นขึ้นแล้ว ผู้สืบสวนชาวดัตช์ให้ความสนใจเหตุครั้งนี้มากกว่าผู้สืบสวนชาวอเมริกันและสเปน แต่ในที่สุดแล้ว เคแอลเอ็มยอมรับว่าลูกเรือมีส่วนให้เกิดอุบัติเหตุครั้งนี้ นโยบายของบริษัทที่ห้ามเครื่องบินดีเลย์ขู่ฟ้องร้องกัปตัน ส่งผลให้กัปตันรีบร้อนและต่อมาสายการบินชดเชยค่าเสียหายให้ญาติผู้เสียชีวิต

อุบัติเหตุครั้งนี้มีหลายสาเหตุ เริ่มจากการวางระเบิดที่สนามบิน การที่สายการบินแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ไม่ได้รับอนุญาตให้บินวนเพื่อรอลงจอด กัปตันของเคแอลเอ็มไม่ได้บินเป็นระยะเวลา 3 เดือน เนื่องจากทำหน้าที่สอนนักบินใหม่ในห้องทำการบินจำลอง ซึ่งทีมสอบสวนให้ความเห็นว่าการฝึกสอนในห้องทำการบินจำลองเป็นระยะเวลา 3 เดือน ส่งผลให้เขาขาดทักษะการสื่อสารกับเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ เนื่องจากในห้องทำการบินจำลองจะไม่มีการสื่อสารกับเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ รวมถึงนโยบายห้ามไปถึงที่หมายสายของเคแอลเอ็ม ซึ่งมีโทษถึงขั้นฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายจากนักบิน ยกเลิกเที่ยวบิน และสูงสุดคือยึดใบอนุญาตทำการบินเชิงพาณิชย์ การสื่อสารที่ไม่ชัดเจนด้วยสำเนียงภาษาอังกฤษแบบสเปนของหอบังคับการบินทำให้ฟังยากส่งผลให้ต้องถามซ้ำเพื่อความแน่ใจ

นอกจากนี้สาเหตุยังมาจากกัปตันของเคแอลเอ็มตัดสินใจเติมน้ำมันให้เต็มถังเครื่องที่สนามบินเนื่องจากราคาถูกกว่าสนามบินปลายทาง จึงทำให้เกิดระเบิดขนาดใหญ่เนื่องจากมีน้ำมันเชื้อเพลิงจำนวนมาก ท่าอากาศยานไม่พร้อมสำหรับเครื่องบินขนาดใหญ่จำนวนมาก หมอกที่ลงจัดจนทำให้เจ้าหน้าที่รับทราบอุบัติเหตุช้ากว่า ต้องรอนักบินสายการบินอื่นแจ้ง ทัศนวิสัยของสนามบิน การสื่อสารพร้อมกันส่งผลให้มีคลื่นแทรกในประโยคสำคัญซึ่งหากไม่มีคลื่นวิทยุแทรกราว 4 วินาที และนักบินรับทราบประโยคนั้นอาจช่วยให้ไม่เกิดอุบัติเหตุ การทำงานหนักของหอบังคับการบิน โรงพยาบาล และรถดับเพลิงอากาศยาน รวมถึงการสื่อสารที่ไม่เป็นทางการซึ่งทำให้นักบินเข้าใจเอาเองว่าเป็นการอนุญาตทำการบิน

เหตุการณ์คล้ายคลึง

วันที่ 1 เมษายน ค.ศ. 1999 สายการบินโคเรียนแอร์ไลน์ เที่ยวบิน 36 ทะเบียน HL2493 แบบ Boeing 747-4B5 พร้อมผู้โดยสาร 340 ราย และลูกเรือ 22 รายขณะนำเครื่องบินวิ่งขึ้นที่ท่าอากาศยานนานาชาติโอแฮร์มีเครื่องบินของสายการบินไชนาแอร์ไลน์ เที่ยวบิน 9018แบบ Boeing 747-2J6BSF ทะเบียน B-2446 มีลูกเรือและผู้โดยสารรวม 8 ราย ขวางอยู่ที่รันเวย์สนามบิน เครื่องบินทั้งสองลำเป็นแบบโบอิง 747 อย่างไรก็ตามไม่เกิดอุบัติเหตุขึ้นโดยเครื่องทั้งสองลำบินห่างกันเพียง 75 ฟุต

อ้างอิง

1. การสอบสวนอุบัติเหตุทางการบินที่เกิดจากมนุษย์ปัจจัย (Human Factors in Aircraft Accident Investigation)
2. "TENERIFE DISASTER - 27 MARCH 1977: The Utility of the Swiss Cheese Model & other Accident Causation Frameworks". Go Flight Medicine. สืบค้นเมื่อ 13 October 2014.
3. ยักษ์ใหญ่ปะทะยักษ์ใหญ่
4. . Aviation Safety Network. คลังข้อมูลเก่าเก็บจากแหล่งเดิมเมื่อ 2011-04-02. สืบค้นเมื่อ May 11, 2011.
5. incident chicago airport
6. Korean Air Pilot Averts Collision
7. china airline 9018

แหล่งข้อมูลอื่น

• "Tenerife airport disaster - Spanish Report (Part 1)" (PDF). Project Tenerife.
• "Tenerife airport disaster - Spanish Report (Part 2)" (PDF). Project Tenerife.
• (PDF). Netherlands Aviation Safety Board. คลังข้อมูลเก่าเก็บจากแหล่งเดิม (PDF)เมื่อ 2007-09-27. สืบค้นเมื่อ 2017-07-04.
• "Tenerife airport disaster - Aircraft Accident Report" (PDF). Air Line Pilots Association.